CONSENSO INFORMATO “trucco permanente”

CONSENSO INFORMATO

per l’esecuzione di interventi di “trucco permanente”

Il presente documento è finalizzato a consentire al cliente una piena comprensione delle implicazioni e dei potenziali rischi per la salute legate alla sottoposizione del trattamento di trucco permanente, inteso come azione basata sull’inserimento sottocutaneo di pigmenti colorati e riconducibile ad un’evoluzione tecnica dell’attività comunemente definita “tatuatorio”. Il cliente è tenuto a leggere con attenzione il presente documento, a porre eventuali richieste di chiarimenti all’operatore e, solo ove ritenga di aver pienamente compreso quanto ivi esposto, sottoscrivere il presente modulo a conferma della sua integrale comprensione e della veridicità delle dichiarazioni richieste per la realizzazione del servizio.

Il cliente – consapevole dell’importanza delle seguenti informazioni – dichiara e autocertifica quanto segue: (a)è maggiorenne*, (b) non soffre di patologie cardiache, neurologiche o emocoagulative, (c) non è in un periodo di puerperio (gravidanza e allattamento), (d) non è sotto l’influenza di droghe o alcool, (e) non è sottoposto a terapie farmacologiche (essendo consapevole che l’assunzione di determinati prodotti farmacologici può interagire negativamente con l’insorgere di conseguenze dannose per la salute in occasione di sessioni di trucco permanente). Il cliente si è accertato che tutta l’attrezzatura utilizzata per l’effettuazione della prima seduta e di tutte le altre sedute necessarie a completare o mantenere in vita il trattamento richiesto, è sterile e monouso e che la struttura presso la quale viene eseguita la presente sessione di trucco permanente presenta idonee condizioni igieniche in quanto è consapevole che, in assenza del rispetto di idonee prassi e procedure igieniche, praticando la trucco permanente, si può andare incontro a infezioni sia per trasmissione ematica, come i prioni e i virus dell’epatite B e C, e HIV (virus dell’AIDS), sia a quelle per trasmissione non ematica, come il tetano, le infezioni batteriche della ferita da stafilococchi e streptococchi che possono provocare anche malattie gravi. Oltre essere stato sufficientemente informato su tutti i possibili rischi legati alla decisione di sottoporsi a questa pratica, sono state date al cliente spiegazioni dettagliate riguardo al possibile insorgere di fenomeni indesiderati quali: (a) rigetto del pigmento e a reazioni allergiche, (b) cicatrizzazioni anomale, (c) migrazioni del pigmento sottocute che potrebbero anche causare depositi eccessivi di colore (piccole macchie scure) e (d) viraggi dei pigmenti nel tempo. In particolare, il cliente è stato informato del fatto che in assenza di una prova allergologica effettuata da personale sanitario, la sottoposizione a dermopigmentazione può causare reazioni allergiche anche di grave entità che si possono manifestare anche a distanza di settimane dalla sessione di Trucco permanente. Il cliente, al fine di limitare l’insorgere dei rischi sopra esposti, si impegna, nel periodo di cicatrizzazione conseguente a tutte le sedute svolte, a seguire le istruzioni riportate sul memorandum’ consegnatogli.

Il cliente è stato informato del fatto che, nel derma, la permanenza dei pigmenti bio-assorbibili utilizzati per la presente sessione di trucco permanente è strettamente legata a fattori soggettivi, pertanto la durata del lavoro svolto è difficilmente misurabile e non può essere stabilita preventivamente. Il cliente è’ stato informato che per il raggiungimento di un buon risultato sono necessarie almeno due sedute, ma in alcuni casi potrebbero essere necessarie delle sedute aggiuntive. E’ consapevole che tra una seduta e l’altra dovranno passare almeno 40 (quaranta) giorni. Per quanto sopra egli accetta tutte le conseguenze che possono derivare dalla decisione di sottoporsi a questo trattamento, sollevando Elisabetta Fornari ovvero operatori da questo incaricati da qualunque responsabilità.

Il cliente dichiara sotto la propria responsabilità che i seguenti dati sono veritieri e corretti.

Specifiche dell’intervento

 Compilare in caso di cliente minorenne

 

Al cliente sono stati spiegati I seguenti rischi:

Durante il trattamento, nonostante la competenza del personale, e tutte le precauzioni, esiste una possibilità di piccoli infortuni.

Anche se i pigmenti sono naturali al 100% e privi di sostanze chimiche o metalli, esiste una remota possibilità di Allergie. Durante o dopo il trattamento si può verificare transitorio gonfiore, rossore, e/o prurito.

A seconda del tipo di pelle, dopo il primo trattamento possono apparire delle piccole croste con la conseguente perdita di pigmenti(peli disegnati), e possono verificarsi cambiamenti di intensità di colore. Le sopracciglia nei primi giorni

saranno più scure del 40% circa, e più spesse del 15% circa. L’intensità del colore e lo spessore del pelo andranno assottigliandosi nei primi giorni e circa dopo 7/15 giorni si stabilizzeranno.

La durata del colore è soggettivo e varia dai 10 ai 18 mesi, senza garanzia. La simmetria verrà sviluppata con gli occhi chiusi, (con il viso rilassato e privo di mimica).

LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DELLE PROPRIE IMMAGINI

 

Ne vieta altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro.

La posa e l’utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.

INFORMATIVA SULLA PRIVACY

Ai  sensi  del  GDPR  UE  2016/679,  i  dati  personali  che  la  riguardano  saranno  trattati da (nome societa’ o nome fotografo/video operatore) per lo svolgimento